건강보험공단은 국민들에게 정기건강검진에 대한 서비스를 제공하고 있습니다.
검진 대상자들의 경우 대장이나 위 내시경검사 도중 "용종"을 제거하여 조직검사를
했다는 이야기를 종종 듣게 됩니다.
그러나 건강검진을위한 검사라고 인식하고 치료행위라고 생각하지 못해 보험금 청구를
못하거나 물어보는 경우가 많습니다.
대장내시경 검사 도중 용종을 제거하였다면 받을 수 있는 보험금에 관하여 설명해 드립니다.
1. 실손의료비 보험
1)실손보험에서는 건강관리 또는 예방 목적의 건강검진 비용은 보상하지 않지만,
검진 결과에서 이상이 있거나 추가검사,시술,투약,처방이 있다면 보상이 됩니다.
따라서 용종이 있다면 실비보험에서 보상이 가능합니다.
2)내시경 검사 중 용종이 발견되어 제거할 경우 치료의 목적에 해당되기 때문에
실손의료비 하루 통원치료비 한도(대략 20~30만 원)내에서 보상 가능합니다.
*‘건강검진’ 또는 ‘건강검진센터’에서 작성된 영수증이더라도
보험사는 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.
2.질병수술비 보험
1)생명이나 손해 보험에 가입한 보험 중에 수술비 특약이 있다면
종수술,1~3종,1~5종,1~7종등 수술비가 *종별로 지급됩니다.
2) 특약의 가입금액에 따라 적게는 10만원에서 많게는 50만 원까지 지급되며,
다른 보험사에 중복으로 수술비가 가입되어 있더라도 중복지급됩니다.
단,용종의 개수가 많고 적더라도 1회의 수술비를 지급합니다.
* 종별(종수술비):넓은 범위로 수술을 보장합니다. 수술의 ‘종류’를 나눠서 보험금을 차별적으로 지급합니다.
예]상대적으로 간단한 수술에 속하는 ‘요실금’이나 ‘안검하수증’ 수술의 경우 1종 수술로 보험금을 적게 지급하고,
뇌혈관을 수술하는 큰 수술의 경우 5종 수술로 보험금을 많이 지급합니다.
★대장용종 수술은 1~3종수술비:1종, 1~5종수술비:2종의 수술비를 지급합니다.
3.암으로 발전될 가능성이 있다면 유사암 보험금 청구 가능
1)용종을 제거하게 되면 조직검사를 진행하게 되는데 용종은 대장 내부에서
자란 혹으로 악성세포의 존재 여부에 따라 양성세포와 악성세포(암)로 나누어집니다.
2) 조직검사 결과로는 단순 증식성용종, 관상선종, 관상선암으로 분류하는데
증식성용종과 낮은 등급의 관상선종(low grade dysplasia)의 경우에는 수술비만 지급받을 수 있지만
높은 등급의 관상선종(high grade dysplasia)으로 기재되어 있다면
상피내암과 동일하게 고도이형성이라는 뜻으로 유사암진단비를 지급받을 수 있습니다.
3) 관상선암의 경우 암 진단을 받은 것이기에 의심 없이 암 진단비 보험금을 청구합니다.
하지만 관상선종의 경우 암 진단비를 지급받을 수 있다는 사실을 설계사도 알지 못하기에
수술비만 지급받고 넘어가는 경우가 대부분입니다.
따라서 반드시 용종제거 후 병리검사결과지를 꼭 확인해야 합니다.
출처 : 서산시대(http://www.sstimes.kr)
4. 보험금청구 기간
:보험금 청구를 못했더라도 청구하면 지급될 수 있습니다.
보험금 청구의 소멸시효는 일반적으로 3년입니다.
이는 보험금 청구권이 발생한 날로부터 3년 이내에 청구하지 않으면 소멸된다는 의미입니다.
그러나 특정 보험 상품이나 계약 조건에 따라 다를 수 있으므로, 자세한 사항은 해당 보험사나 설계사에게
문의하시는 것이 좋습니다.
10년이 경과한 경우도 보험사에 청구를 못했다는 사유로 보험금을 받은 사례도 있습니다.