제가 작년에 건강검진에서 대장에 이상소견이 나와 정밀검사 후 대장암으로 수술하였습니다.
다행히 정도가 심하지 않아 수술 후 예후는 좋다고 하는데, 제가 암보험 가입한 것이 있어 얼마 전 보험금 청구를 했는데 보험회사에서는 일반암이 아니라 제자리암일 가능성이 있으니 의료자문을 받아보자고 하네요.
주치의 진단서에 분명이 대장암이라고 표기되어 있는데, 보험사에서 의료자문을 받겠다는 것이 정당한지요?
그리고 제가 의료자문 동의를 해주지 않으면 어떻게 되는 건가요?
1.의료자문
1)보험회사는 보험금 청구가 접수되면 보험금 지급 여부 및 지급액을 결정하기 위해 해당 보험금 지급사유를 조사, 확인하고 적정한 보험금액을 산정하게 됩니다.
※의료자문이란?
보험 회사가 이러한 보험금 지급 심사나 손해사정업무에 참고하기 위해 보험금 지급사유 중 의학적 판단이 필요한 경우 의료기관에 소속된 전문의 또는 이에 준하는 경력이 있는 자에게 의학적 소견을 구하는 행위를 말합니다.
즉, 의료자문은 보험회사의 보험금 지급을 위한 심사절차 중 하나입니다.
2) 보험업감독규정에 의하면 보험회사는 손해사정 또는 보험금 심사에 참고하기 위하여 의료자문을 의뢰하는 경우, 의뢰 사유, 의뢰 내용 및 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역을 보험금 심사 •지급 단계에서 보험계약자에게 설명하여야 한다고 규정하고 있습니다(제4- 35조의2 제11항 제1호),
그리고 보험협회는 의뢰자문제도에 대하여 의료자문 표준 내부통제기준을 제정하여 2021년 8월 1일부터 시행하고 있습니다
3)의료자문은 주로 보험계약자 등이 제출한 검사결과와 보험금 청구내용이 다를 때 시행되는데,본인의 경우와 같이 주치의의 진단서와 병리학적 검사결과가 다를 때도 이에 해당합니다.
특히,암보험 약관에서는 암의 진단 확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있습니다.
병리학적 진단이 현재 상태에서의 종양의 실질을 가장 정확하고 객관적으로 표현한 것이라면, 주치의의 임상학적 진단은 치료의 관점에서 환자의 예후 등 다양한 요소를 종합적으로 참고한 것이므로 경우에 따라 달라질 수 있습니다.
그렇기에 보험 약관은 이 중 병리학적 진단을 원칙으로 삼은 것이고, 이는 대법원 판례에서도 동일하게 판시하고 있습니다.
다만,병리학적 진단이 가능하지 않은 때, 즉 피보험자의 신체상태나 종양의 발생부위 등의 이유로 병리학적 검사를 시행하는 것이 어려운 경우에는 예외적으로 임상학적 진단도 인정될 수 있습니다.
5)보험약관에 의하면, 계약자 등은 보험금 지급사유와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공,단,경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 하며, 정당한 사유 없이 동의하지 않을 경우 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않는다고 규정하고 있습니다.
따라서 보험회사의 의료자문에 대해 귀하께서 반드시 동의해야 할 의무는 없지만, 미동의시 보험금 지급이 지연될 수 있으며, 지연되더라도 그에 따른 이자를 지급받을 수 없는 불이익이 발생할 수 있습니다.
6) 만일 귀하께서 보험회사 의료자문의 공정성에 의문이 들어 동의하기가 꺼려진다면,보험회사와의 협의를 통해 결정한 제3의 의료기관 전문의의 자문 의견에 따를 수 있습니다.
약관에 의하면 위 제3의 의료기관 전문의는 의료법 제3조에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하야하며, 그 판정에 드는 비용은 보험회사가 전액 부담합니다.
그리고 이러한 제3자 의료자문은 귀하께서 보험회사 의료자문에 동의를 하여 이미 결과가 나온 경우에도 그 결과에 이의가 있으면 보험회사에 재자문을 위해 보험회사에 요청할 수 있습니다
2. 결 론
비록 주치의의 임상적 소견에서는 일반암으로 진단되었다 하더라도 병리학적 검사결과에서 제자리암으로 볼 수 있는 소견이 나왔다면, 보험회사에서는 정확한 의학적 판단을 위해 의료자문을 시행할 수 있다고 보입니다.
3. 참고 자료
<보험업감독규정>
제4-35조의2(보험계약 중요사항의 설명의무)
⑪제42조의2제3항제3호 마목의 "그 밖에 일반 보험계약자가 보험금 심사.지급 단계에서 설명받아야 하는 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항" 이란 다음 각 호의 사항을 말한다.
1. 보험회사가 손해사정 또는 보험금 심사에 참고하기 위하여 의료자문을 의뢰하는 경우, 의뢰 사유, 의뢰 내용 및 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역
2. 보험회사가 보험금을 감액 또는 부지급하는 경우, 제1호에 따른 의료자문을 의뢰하였다면 자문을 의뢰한 기관과 자문 의견
3. 그 밖에 제1호 및 제2호에 준하는 사항으로서 감독원장이 정하는 사항
<질병, 상해보험 표준약관>
제4조(보험금지급에 관한 세부규정)
⑨보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의 견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제8조(보험금의 지급절차)
①회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
②회사가 보험금 지급사유를 조사, 확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도( 회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.
다만,지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1.소송제기
2.분쟁조정 신청
3.수사기관의 조사
4.해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5.제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6.제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
⑥계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관. 국민건강보험공단. 경찰서등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다.
다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다
⑦회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적,사용처 등을 명시하고 설명합니다.
<암보험 약관>
제8조(암의 정의 및 진단확정)
④암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가"암"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
※자료출처:손해보험협회