24.10.25일부터 '창구 방문 없는', '복잡한 서류 없는' 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다.
1. 실손보험청구 전산화 취지
1)"창구 방문없이, 복잡한 서류 없이" 보험금 청구 절차를 간편하게 위함
2)그간 포기되었던 소액보험금을 보험소비자에게 돌려주려고 시행하는 제도
2. 실손보험청구 전산화 시행시기
24.10.25 부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상 등)과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행됩니다.
3. 실손보험 청구 전산화 주요 안내사항
1)실손보험 청구 방법
- 보험가입자는 병원이 아닌 보험개발원 실손 24 앱 또는 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전자 전송하고, 보험금 청구 가능
2)종이서류 발급 없이 전자 전송이 가능한 진료비 관련 서류
(1)실손24 앱 등을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자전송이 가능한 서류는
①계산서.영수증,
②진료비 세부산정내역서,
③처방전
(2)입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가서류와 25.10.25일부터 시행 예정인
약제비 계산서:영수증은 가입자가 사진을 찍어 실손 24 앱 등을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부) 가능
3)실손보험 청구 가능 진료내역
(1)보험업법 시행일인 '24.10.25일 이후 발생한 진료비 내역부터 실손 24 앱을 통해 전자적으로 전송 가능
(2)상법(8662)상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로, 추후 실손 24 앱에서는 3년 이내의 진료 내역 확인. 전송 가능
4)실손보험 전산 청구 방법 설명. 안내 방안(디지털소외계층 지원방안 포함)
(1)실손보험 전산 청구방법 설명 및 병원의 민원 부담을 제거하기 위해 병원에 포스터 및 리플릿 배치 완료(24.10.24일)
(2) 전담 콜센터(1811-3000) 운영을 통해 전산 청구 관련 문의 응대 예정
(3)미성년자 자녀청구는 행안부 공공마이데이터 연계를 통해 전산으로 가족관계 확인이 가능하며, 실손 24 App 사용이 어려운 고령층은 자녀 등의 대리청구(피보험자 본인의 동의(알림톡) 필요) 가능
4. 실손보험 청구 전산화 관련 의료계 우려에 대한 설명
1)병원은 청구대행 업무를 수행하지 않으므로 행정부담이 없음
- 보험금 청구 및 서류전송 요청은 병원이 아닌 소비자가 애플리케이션을 통해 직접 수행하며, 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이기 때문에 병원의 행정 부담이 없음
2)보험업법에 따른 전산시스템 구축ㆍ운영 관련 비용은 보험회사가 부담
- 보험업법에 따라 요양기관에게는 서류 전송 의무가 부과되어 있고, 보험 회사는 전산시스템 구축. 운영과 그 비용을 부담하도록 규정 * 실손보험 청구 전산화 시스템 유지보수 관련하여 향후 EMR사와 보험사간 논의 예정
3)의료계 민원부담 발생 방지를 위해 다양한 수단을 마련하였음
- 실손 가입자 대상 사전 안내문 발송(10.22일부터 순차발송 예정. 보험사별 일정 상이),
실손 청구 전담 콜센터(1811-3000) 운영, 포스터. 리플릿 배치 (신청병원 및 보험사 대리점:고객센터) 등을 통해 병원이 아닌 보험사가 민원에 최대한 대응할 수 있는 방안 마련
4)서류전송 목적 외 의료정보 등은 전송대행기관에 집중되지 않음
- 보험업법상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 금지되어 있으며 의료계는 전송대행기관 운영(실손전산시스템 운영위원회)에 함께 참여하여 정보 집중 상황을 주기적으로 점검할 수 있음
5. 향후계획
아직 미참여한 병원과 EMR업체에 대한 소통을 강화하여 참여를 지속 확산하면서 참여를 확정한 병원의 경우 실손 24와 병원의 연내 연계를 목표 일정으로 적극 추진해 나갈 예정입니다. 아울러 보험개발원은 실손24 상황실을 운영하여 시스템 상태 등을 실시간으로 점검하고 애로사항을 즉각 조치할 계획입니다.
6.실제 설치방법
▶보험업법 개정사항
「보험업법」 개정에 따라 2024년 10월 25일부터 실손의료보험 청구전산화가 시행됩니다. 이와 관련하여 실손의료보험 전산청구 방법 등을 아래와 같이 안내드립니다.
▶ 실손의료보험 전산청구란?
- 병원에서 진료비 내역 관련 종이서류 발급 없이도, 실손24 앱 등을 통해 진료비 내역 전자전송과 동시에 실손 보험금을 청구할 수 있습니다.
▶ 실손의료보험 전산청구 가능 의료기관
- 병원급 이상 의료기관 및 보건소: 2024.10.25부터 시행
(의원급 의료기관 및 약국의 경우 추후 시행)
※ 현재 진료받는 병원의 실손의료보험 전산청구 가능 여부를 알고 싶으시면 아래 “참여병원 현황 보기”를 클릭해보세요!
▶ '실손24' 앱 다운로드 방법
- 구글플레이 또는 앱스토어에서 '실손24' 검색 후 다운로드
▶ 실손24 모바일앱(App) 설치
- https://silson24.or.kr/claim/app/install
▶ 문의처
- 보험개발원 중앙콜센터: 1811-3000
앞으로 실손24 앱 등을 통해 편리하게 실손의료보험 보험금을 청구하세요!
실손24
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www.silson24.or.kr
※자료출처 : 금융위원회