최근 무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술 관련 보험금 청구 및 분쟁이 급증하고 있습니다.
고가의 신의료기술 치료는 병원별 비용 편차가 크며, 보험 보상 조건을 충족하지 않으면 보험금을 받지 못할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
Ⅰ. 현황 및 문제점
1. 골수 흡인 물 무릎 주사 (무릎 줄기세포 주사)
▣사용 목적
무릎 관절의 통증 완화 및 기능 개선
▣사용 대상
중간 수준 무릎 골관절염 환자 (ICRS 3~4 등급 또는 KL 2~3 등급)
▣시술 방법
환자에게서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강 내 주사
※골수 흡인 물 무릎 주사 치료 방법
▣보험금 청구 현황
- 보험금 청구건수는 ’23. 7월 38건에서 ’24. 1월 1.8천 건(누적 4.6천 건)으로 월평균 약 95.7% 증가
- 보험금 지급액은 1.2억 원(’23. 7월)에서 63.4억 원(’24. 1월)으로 월평균 약 113.7% 증가 (누적 212.7억 원)
- 청구 병원은 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 (’23. 7월 13개 → ’24. 1월 134개)
- 3개 한방병원의 청구금액이 전체의 18% (38억 원)
- 건당 청구금액: 최저 100만 원 ~ 최대 2,600만 원으로 병원별 편차 큼
2. 전립선 결찰술
▣사용 목적
전립선비대증 환자의 요도 폐색 증상 개선
▣사용 대상
① 50세 이상,
② 전립선 용적 100cc 미만,
③ IPSS 점수 8점 이상,
④ 외측엽 전립선비대증 환자 중 기존 내시경 수술을 원치 않는 환자
▣시술 방법
비대해진 전립선 조직을 이식형 결찰사를 이용하여 묶어줌
※전립선 결찰술 시행 방법
▣보험금 청구 현황:
- 보험금 청구건수는 ’21년 1.6천 건 → ’23년 3.2천 건 (100% 증가)
- 보험금 지급액은 ’21년 92.5억 원 → ’23년 227.4억 원 (150% 증가)
- 건당 청구금액: 최저 20만 원 ~ 최대 1,200만 원으로 병원별 편차 큼
▣문제점
신의료기술은 법정비급여로 실손보험 보상 대상이나, 보건복지부 고시 기준에 맞지 않으면 보상 불가.
★병원의 권유로 치료받았으나 기준 미충족 시 보험금 미지급으로 경제적 손실 발생 가능.
Ⅱ. 소비자 유의사항
1. 골수 흡인 물 무릎 주사
보건복지부 고시(제2023-128호)
▣치료 대상:
① X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나,
② MRI 또는 관절경 검사에서 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자 (KL 2~3 등급, ICRS 3~4 등급)
★경미한 통증이나 인공관절 수술 대상(KL 4등급)은 보상 불가
▣유의사항
- 과거 골관절염 치료 이력 없거나 통증 경미 시 치료 대상 아님. 검사로 확인 필요.
- 병원 권유 즉시 치료 대신 복수 병원 진단권장.
- 보험사 요구 시 MRI, X-ray 결과 제출 필요. 의무기록 발급 요청
- ’17.4월 이후 가입(3,4세대) 실손보험은 비급여 주사 특약(3세대) 또는 3대 비급여 특약(4세대) 가입 시에만 보상 (연간 250만 원 한도). 가입 시점 및 담보 확인 필수.
2. 전립선 결찰술
보건복지부 고시(제2015-73호)
▣치료 대상
① 50세 이상,
② 전립선 용적 100cc 미만,
③ IPSS 점수 8점 이상,
④ 외측엽 전립선비대증 환자 중 내시경 수술 원치 않음
- 위 기준 1개라도 미충족 시 보험금 미지급.
▣유의사항
- 보험사 요구 시 초음파 검사 결과 제출 필요. 의무기록 발급 요청.
주요 보험금 부지급 사례
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사례
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내용
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부지급 사유
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무릎 줄기세포 주사 (박 OO)
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인공관절 수술 대상자가
주사치료 후 청구 |
KL 4등급(극심한 골관절염)
으로 고시 기준 미충족 |
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무릎 줄기세포 주사 (김 OO)
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3세대 실손보험 가입자,
주사치료 후 청구 |
특약 미가입
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무릎 줄기세포 주사 (이 OO)
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어깨 통증에
주사치료 후 청구 |
무릎 외 치료는
고시 승인 대상 아님 |
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전립선 결찰술 (유 OO)
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45세 환자,
시술 후 청구 |
50세 미만으로
고시 기준 미충족 |
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전립선 결찰술 (정 OO)
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전립선 용적 150cc,
시술 후 청구 |
용적 100cc 초과
및 진단 불인정 |
마무리
소비자 권장 행동
■치료 전 보건복지부 고시 기준 확인
의사 또는 보험사 통해 치료 대상 여부 점검.
■실손보험 가입 시점 및 특약 확인
’17.4월 이후 3,4세대 가입자는 특약 가입 여부 필수 확인 (보험증권, 보험사 홈페이지/콜센터).
■복수 병원 진단
병원 권유 즉시 치료 대신 다른 병원에서 추가 검사.
■의무기록 발급 요청
MRI, X-ray, 초음파 결과 등 보험사 제출용 기록 확보.
※ 도수치료 무료 제공, 할인 제안에 현혹되지 말고, 보상 가능성 사전 확인 하세요.
※자료출처:금융감독원