1. 상담신청 내용
2007년 9월에 가입한 실손의료보험(1세대 실손보험)이 있는데, 갱신할 때 보험료가 너무 올랐습니다.
현재 판매 중인 4세대 실손의료보험은 보험료가 저렴하다고 하는데, 기존 실손의료보험과 무엇이 다른가요?
2.4세대 실손보험 도입취지
1) 실손의료보험은 전 국민의 대다수가 가입하고 있는 보험으로서, 손해율의 급격한 상승으로 갱신보험료가 크게 인상되어 보험계약자가 부담을 느끼게 되었습니다.
2) 보험료에 대한 부담을 경감시키고 실손의료보험이 일상생활에 필수적인 상품으로 지속가능하도록 보장체계를 합리적으로 개편하였습니다.
3) 2021년 7월 1일부터 각 손해보험회사에서 4세대 실손의료보험을 판매하고 있습니다.
3.4세대 실손보험 보장내용
1) 4세대 실손의료보험은 비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입.
①자기 부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 적어집니다.
②가입자 간 보험료 부담의 형평성 있게 납부되는 상품입니다.
2) 4세대 실손의료보험의 주요 특징(2021.6.30. 금융감독원 보도자료 참조).
①보장 범위:종전과 동일하게 대다수의 질병 및 상해 치료비를 보장받을 수 있습니다.
②질병 및 상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 1억 원 수준(급여 5천만 원, 비급여 5천만 원)입니다.
③비급여에 대한 과잉의료이용 억제를 위해 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리하였습니다.
3) 보장확대/축소
①보장범위가 일부 변경(급여는 확대, 비급여는 축소)
급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임 관련 질환*(습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등), 선천성 뇌질환(보험자가 보험가입 당시 태아인 경우 급여 부분 보상) 등에 대해 보장이 확대되었습니다.
②보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한되었습니다.
* 급여 부분에 대해 보험가입일로부터 2년 이후부터 보상
③의료비차등적용
⑴차등적용 대상자
:가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용합니다.
즉, 비급여 보험금 지급액에 따라 최대 300% 할증과 일정 할인율을 적용하게 되었습니다.
이러한 할인, 할증은 충분한 통계확보 등을 위해 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정입니다.
※ 4세대 출시 후 `24년 7월부터 적용되었습니다.
⑵차등적용 제외자
:지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층(암질환, 심장질환, 희귀 난치성질 환자 등)은 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다.
⑶보험료할인/할증 적용
:보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화되므로, '24년 지급보험금을 많이 받은 경우 '25년 보험료는 할증되지만,
'24년이 *무사고라면 '25년 보험료는 할인등급(1등급)을 적용받습니다.
불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기 부담금 수준 및 통원 공제금액은 종전에 비해 높아졌습니다.
※무사고할인
: 4세대 실손보험은 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령 시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 드립니다.
1) 4세대 실손보험으로 전환하실 경우에는 전환 전계약의 무사고기간도 인정하여 드립니다. (즉, 전환 전계약과 전환 후계약의 무사고기간을 합산하여 직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인)
2)전 환전계약에서 이미 무사고할인을 적용받고 있었다면, 전환시점부터 다시 1년간 보험료 할인을 받을 수 있습니다.
3) 비급여 보험료 차등제에 따른 할인(5% 내외)과 무사고할인(10%)은 중복하여 적용받을 수 있습니다.
4.4세대 보험의 장점
1) 저렴한 보험료
:자기 부담률 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험보다 저렴하게 출시되었습니다.
2) 기존 실손의료보험(1세대~3세대) 가입자의 경우, 가입된 보험회사의 별도의 심사 없이 4세대 실손의료보험 상품으로 전환할 수 있습니다.
※실손의료보험계약 전환제도 활용
1. 계약전환제도란?
: 기존에 실손보험에 가입(1~3세대) 중인 가입자가 본인이 가입한 회사의 4세대 실손 보험상품으로 계약을 변경할 수 있는 제도입니다.
2. 심사방법
: (무심사전환) 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 전환이 가능합니다.
3. 철회제도
: 계약전환을 하셨더라도, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.
- 다만, 전환 후 3개월 이내에 철회하는 경우에는, 보험금 지급사유가 발생했더라도 철회가 가능합니다.
- 계약전환 철회 후 다시 4세대 실손보험으로 계약을 전환하고자 할 경우에는, 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있습니다.
4. 인수심사 주의사항
①기존 실손보험에서 보장이 되지 않았으나 전환하고자 하는 4세대 실손의료보험에서 보장이 되는 항목에 대해서는 심사 (인수심사)를 거쳐야 합니다.
②인수심사를 통하여 보험회사가 전환을 승인 또는 거부(일부 또는 전부)할 수 있습니다.
5.4세대 실손의료보험 전환방법
1) 각 보험회사의 보험료 수준은 "손해보험협회 홈페이지(http://www.knia.or.kr)", "보험다모아(https://e-insmarket.or.kr)"의 4세대 실손의료보험 계약전환 간편 계산기를 활용하면 됩니다.
2) 해당 사이트는 연령만을 기준으로 한 표준 예시이므로 실제 보험료는 가입조건에 따라 달라질 수 있습니다(자세한 내용은 2022.8.4. 손해보험협회 보도자료 참조).
※자료참조:손해보험협회